Whippleho choroba je infekčné ochorenie tenkého čreva spôsobené grampozitívnou baktériou Tropheryma whipplei (T.W., z Gréckych trophe – výživa a eryma – bariéra; do 90-tych rokov whippelii, odvtedy whipplei)^[1].

Definícia

Whippleho choroba je zriedkavé infekčné ochorenie postihujúce predovšetkým belochov stredného veku, ktoré sa prejavuje črevnými a/alebo len mimočrevnými príznakmi a ktoré je zapríčinené grampozitívnym mikroorganizmom T.W.^[2]

Historický úvod a etiológia

Prvý prípad popísal G.H.Whipple v roku 1907.^[3]. Už v tomto popise bola zmienka o striebrom farbiteľných mikroorganizmoch, tieto však neboli dané do vzťahu s chorobou. PAS (Periodic Acid Schiff) farbenie v roku 1949 umožnilo zobraziť vo vzorkách z čreva a mezenteriálnych lymfatických uzlín od pacientov s Whippleho chorobou (W.Ch.) cudzorodý materiál, ktorý sa dnes považuje za kapsulárny mukopolysacharid T.W.; v 60tych rokoch boli v elektrónovo-mikroskopickom obraze zobrazené baktérie, podozrievané z príčinného vzťahu k Whippleho chorobe.

V roku 1991, po období neúspešných snáh o taxonomické zaradenie T.W. spôsobenom neobvyklou trojlamelovou štruktúrou jej bunkovej steny (táto nepripomínala ani gram-pozitívne ani gram-negatívne organizmy), bola baktéria zaradená medzi vyššie grampozitívne koky.^[4] V roku 1999 bola T.W. rozmnožená na ľudských fibroblastoch – je uložená v dvoch oficiálnych bakteriálnych zbierkach. T.W. vykazuje určitú genetickú heterogenitu, genomickým variantom však zatiaľ neboli jednoznačne priradené odlišné klinické priebehy ani geografická distribúcia. Štruktúra sekvencií celého genómu bola zverejnená v roku 2003.

Epidemiológia

Whippleho choroba sa považuje za zriedkavú, skutočné hladiny incidencie však neboli skúmané. Postihnutí sú hlavne belosi (zo 696 prípadov bolo 55% z Európy a 38% zo Severnej Ameriky), muži (8x častejšie ako ženy, sú však aj epidemiologické štúdie s častejším postihnutím žien), vo veku okolo 50 rokov. U jedincov z Ázie, čiernej pleti, hispáncov a indiánov je ochorenie zriedkavé. Bolo popísaných niekoľko prípadov v jednej rodine (bratia, otec a dcéra), prenos medzi ľuďmi alebo epidémie však nie sú dokumentované. Pacienti sú častejšie z vidieka a povolaním farmári. V patogenéze sa predpokladá podiel genetickej komponenty, presvedčivé dôkazy však neexistujú; tri- až štyrikrát častejšie ako v normálnej populácii sa vyskytuje pozitivita HLA B27.

Zdroj nákazy ani prenos infekcie neboli odhalené; prítomnosť T.W. bola zistená v stolici ľudí a na hnojených rastlinách. Predpokladá sa, že vstupnou bránou infekcie sú ústa. Doteraz nevyvrátená je aj hypotéza, že rezervoárom infekcie je človek. Správy o detekcii T.W. u zdravých jedincov v ich slinách, sliznici tenkého čreva, gingiválnych plakoch, žalúdkovej šťave (posledné dve menované lokality sú podľa niektorých autorov rezervoárom nákazy) naznačujú, že by mohlo ísť o komenzála; frekvencia týchto nálezov (T.W. u zdravých jedincov) je geograficky závislá (napr. viac u Švajčiarov ako u jedincov z Malajzie a Číny). Častejšie ako v kontrolnej kohorte zdravých jedincov sa u pacientov s W.Ch. vyskytuje giardiáza, čo evokuje permutáciu patofyziologických vzťahov. Dvadsaťminútová dezinfekcia endoskopov 2% glutaraldehydom alebo peroctovou kyselinou nemusí byť na prevenciu prenosu infekcie dostatočným opatrením.^[5]

Patofyziológia

Vstup infekcie, mechanizmus perzistencie, ani patogenéza klinických príznakov nie sú objasnené. Baktéria rastie pomaly (počtom sa zdvojnásobí v priemere za 17 dní) a nerastie na axenických médiách. In vitro sa T.W. reprodukuje v ľudských monocytoch, fibroblastoch a HeLa bunkách. Miesto rozmnožovania in vivo je sporné. Niektorí bádatelia predpokladajú, že baktéria sa za normálnych okolností množí v lúmene čreva a je fagocytovaná a pomaly degradovaná v makrofágoch črevnej steny ; ochorenie je potom spôsobené miernym defektom bunkovej imunity (poruchou na úrovni interakcie makrofágov a T-lymfocytov), ktoré vedie ku poruche fagocytózy a vnútrobunkovej degradácie T.W., čo umožňuje jej inváziu z mukózy GITu do periférnych orgánov (Marth Lancet). Choroba máva chronický relabujúci charakter a mikroorganizmy môžu perzistovať v postihnutom tkanive dlhodobo aj napriek antibiotickej liečbe. Vyplýva z toho, že na vzniku a progresii ochorenia sa okrem vlastností T.W. zúčastňujú aj charakteristiky hostiteľa, najpravdepodobnejšie imunologickej povahy. Predpokladaný imunologický defekt je mierny a pomerne špecifický pre Whippleho chorobu.

Klinický obraz

V minulosti sa Whippleho choroba považovala za ochorenie primárne zažívacieho traktu; vo väčšine prípadov sa však začína artropatiou a aj všeobecne je zrejmá rozmanitosť jeho klinických prezentácií.

Reumatologické symptómy

U 63% pacientov je prvým príznakom bolesť zhybov a predchádza diagnózu Whippleho choroby v priemere o 8 rokov. Artralgie má spolu až 75% pacientov, sú často spojené s myalgiami a pozitivitou HLA B27; majú migrujúci charakter, postihujú prevažne periférne zhyby a nie sú sprevádzané uzuráciami a deformitami. Sakroiliakálne zhyby sú postihnuté subjektívne u tretiny, rádiologicky u pätiny pacientov. Nové diagnostické metódy umožňujú zistenie prítomnosti T.W. v synoviálnej tekutine a môžu podľa literatúry viesť ku včasnejšej diagnóze; nie sú však ani univerzálne dostupné, ani stopercentne výpovedné, a nemôžu v žiadnom smere zastúpiť (tobôž predbehnúť) intuíciu lekára.^[6]

Symptomatológia z traviaceho traktu

Typické črevné symptómy sa objavujú neskôr a obvykle sú tými, ktoré vedú ku správnej diagnóze: epizodická vodnatá hnačka (spolu s chudnutím poukazuje na možnosť malabsorpčného syndrómu, ktorého diferenciálna diagnostika je medzistupňom na ceste ku diagnóze nozologickej), steatorea, kolikovitá bolesť brucha, prítomnosť okultného krvácania v stolici. V momente diagnózy sú najčastejšími sťažnosťami strata hmotnosti, hnačka a bolesti brucha.^[7] Vyskytuje sa aj zápcha, je však oveľa zriedkavejšia ako hnačka; zriedkavo sa tiež vyskytuje zväčšenie pečene a sleziny, celkom raritne aj hepatitída a ascites.

Endoskopia

Duodenoskopia s biopsiou sliznice je jedným zo základov presnej diagnózy. Typický je nález zhrubnutej riasy descendentného duodena, sliznica s "bielymi granulami" na povrchu, čo robí dojem „posypu múkou“.

Systémové symptómy

Úbytok hmotnosti je univerzálnym nálezom, dve tretiny pacientov stratia 20% už (v priemere) 4 roky pred stanovením správnej diagnózy. Každý druhý pacient má intermitentné subfebrility a nočné potenie, časté je zväčšenie (periférnych a mezenteriálnych) lymfatických uzlín.

Neurologické symptómy

Neurologické postihnutie sa uvádza v rozmedzí 6 - 43%, niektorí autori sa dokonca domnievajú, že je univerzálne. Jeho lokalizácia môže súvisieť s útočiskom baktérií, ktoré relabs spôsobili – za klasické prejavy sa považujú demencia, vonkajšia oftalmoplégia a myoklonus tvárového svalstva. Veľkým diagnostickým problémom je izolované postihnutie CNS (bez postihnutia čreva), terapeutickým zase relaps ochorenia CNS po prerušení antibiotickej liečby, ktorý môže mať podobu nezastaviteľnej demencie, končiacej smrťou.^[8]

Očné symptómy

Očné prejavy sa vyskytujú veľmi zriedka bez súčasného postihnutia GITu. T.W. bola vykultivovaná s vnútroočnej tekutiny. Niektorí autori považujú prítomnosť tzv. okulofaciálnej cervikálnej myorytmie za patognomickú pre Whippleho chorobu, iní v tejto veci nabádajú k opatrnosti.^[9]

Iné príznaky

V minulosti sa až v tretine prípadov v neskorých fázach ochorenia vyskytovala hyperpigmentácia napodobňujúca Addisonovu chorobu, dnes je zriedkavejšia; Addisonova choroba pri Whippleho chorobe nebola popísaná. Poškodenie srdca je pomerne časté. Môže sa prejaviť ako šelest alebo klinicky rozpoznateľná chlopňová chyba, niekedy s nutnosťou urýchlenej náhrady, alebo ako hemokultúra-negatívna endokarditída. V poslednom prípade môže ísť o jedinú (izolovanú) prezentáciu ochorenia; nie sú pri nej prítomné žiadne iné znaky a biopsia z duodena je negatívna.^[10]

Diagnóza

Metódou voľby je enteroskopické vyšetrenie duodéna a jejúna s biopsiou sliznice, z ktorej môže patológ potvrdiť diagnózu. Za typický obraz Whippleho choroby sa považujú veľké polygonálne makrofágy, ktoré obsahujú v cytoplazme materiál pozitívny na PAS farbenie. Pri postihnutí CNS (centálneho nervového systému) ma dôležité miesto CT (počítačová tomografia) vyšetrenie a vyšetrenie mozgu MRI (magnetická rezonancia). Typický obraz môže byť aj na rtg enteroklýze. Pre túto chorobu nie sú špecifické laboratórne vyšetrenia s výnimkou vyšetrenia polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) na dôkaz pôvodcu T.W. napr. z krvi alebo mozgomiešneho moku.^[11]

Liečba

Liečba je empirická a spočíva v podaní nárazovej dávky antibiotika parenterálne, 1-2 ročnom užívaní penicilínu, ampicilínu alebo cotrimoxazolu, a potom v 1-25 ročnom užívaní Biseptolu za enteroskopickej a bioptickej kontroly raz ročne, pri CNS postihnutí aj kontroly CT a MRI. Novšie sa v liečbe zvažujú aj teracyklíny a doxycyklín.^[12]

Referencie