Status epilepticus (dále jen SE) je urgentní situace, která vyžaduje neodkladnou diagnostiku a léčbu.^[1] Definuje se jako stav, kdy dochází k výrazně prolongované záchvatové aktivitě, která je dána selháním mechanismů ukončujících epileptický záchvat nebo existencí mechanismů vedoucí k nadměrné iniciaci záchvatu. U generalizovaných tonicko-klonických křečí se za status epilepticus považuje kontinuální záchvatovitá aktivita trvající déle než 5 minut (nebo více záchvatů trvající celkem déle než 5 minut, mezi kterými pacient nenabývá vědomí), u nekonvulzivního SE je hranice stanovena na 10 - 15 minut (zde však časové vymezení není jednoznačné a je potřeba dalších dat).^[2] Předchozí tradiční definice považovala za status epilepticus záchvatovou aktivitu trvající déle než 30 minut.^[3] Podle časového hlediska se status epilepticus někdy rozlišuje na časný SE (záchvat trvající déle než 5 minut nebo opakující se záchvaty mezi kterými pacient nenabyl vědomí), rozvinutý SE (záchvat trvá i přes adekvátní léčbu déle než 30 minut),refrakterní SE (při selhání další léčby).^[4] Důsledkem SE mohou být dlouhodobé či trvalé následky např. alterace neuronálních sítí nebo neuronální poškození až buněčná smrt, což zejména závisí na typu a trvání záchvatů.^[5]

Současná definice

Současná konceptuální definice pracuje s dvěma časovými parametry - čas t1, což je moment, po kterém považujeme záchvatovou aktivitu za kontinuální. Druhým parametrem je čas t2, vymezující dobu, po které je riziko dlouhodobých následků. V případě konvulzivního (tonicko-klonického) status epilepticus jsou stanoveny čas t1 = 5 min a čas t2 = 30min. Oba časy jsou stanoveny na základě zvířecích modelů. Data z animálních modelů týkajících se jiných typů status epilepticus nejsou dostupná.^[5]

Dělení

Pro klasifikaci se používají základní 4 osy:

• Semiologie (klinické projevy)
• Etiologie
• EEG korelát
• Věk

Semiologie

Při hodnocení klinického průběhu posuzujeme 2 hlavní kritéria:

• přítomnost nebo absence markantních motorických symptomů
• stupeň (kvalitativní nebo kvantitativní) poruchy vědomí

Podle tohoto přístupu se rozděluje status epilepticus do dvou hlavních kategorií, které mohou být dále členěny:

1. Status epilepticus s nápadnými motorickými projevy
2. Status epilepticus bez nápadných motorických projevů, tzv. nonkonvulzivní status epilepticus

Etiologie

Podle příčiny se rozděluje status epilepticus na:

• Známé neboli symptomatické - např. intoxikace, cévní mozková příhoda, encefalitis, tumor mozku
• Neznámé příčiny

EEG korelát

Status epilepticus nemá specifický iktální EEG nález. Epileptiformní grafoelementy jsou považovány za charakteristické, ale s dobou trvání statu se EEG mění a mohou převažovat nonepileptiformní změny. EEG je zásadní při diagnostice nonkonvulzivního statu, kde jsou klinické projevy často necharakteristické a nenápadné.

Věk

Podle věku se rozdělují status epilepticus u:

• Novorozenců
• Dětí mezi 1 měsícem a 2 roky
• Dětí mezi 2 až 12 roky
• Adolescentů a dospělých (od 12 do 59 let)
• Starších pacientů (nad 60 let)

Toto rozdělení je důležité v tom, že v každém věku se objevují jiné charakteristické formy SE (zejména podle syndromů/onemocnění týkajících se dané věkové skupiny).

Epidemiologie

Většina populačních studií pracuje s předchozí tradiční definicí SE, tedy 30 minut trvající záchvatová aktivita (kontinuální nebo se pacient mezi jednotlivými záchvaty neprobírá k vědomí). Incidence SE se liší zejména podle regionu a věku. V Evropě se pohybuje incidence mezi 9,9-15,8/100 000 a v USA 18,3-41/100 000.^[6][7] Věková distribuce SE má dva hlavní vrcholy, a to v první dekádě a poté se dramaticky zvyšuje po páté dekádě života.^[8] Riziko smrti při SE se pohybuje od 1,9 % do 40 % s širokou variabilitou závisející na věku, příčině a trvání.^[7]

Příčiny

Méně než 50 % pacientů s SE prodělalo epileptický záchvat v předchorobí.^[9] Stanovení konkrétní příčiny, která vede ke SE je přinejmenším stejně tak důležité jako samotná léčba SE vedoucí k ukončení záchvatové aktivity.^[9] U pacientů s preexistující epilepsií je nejčastější příčinou nízká hladina antiepileptik, epilepsie na podkladě předchozího onemocnění mozku. Obecně jsou nejčastějšími příčinami SE akutní symptomatické záchvaty představující 48 - 63 % všech SE. Nejčastější příčinami těchto SE jsou cévní mozkové příhody, dalšími jsou tumory mozku, infekce, trauma, metabolické příčiny, konzumace alkoholu, hypoxie či anoxie mozku.^[9]

Diagnostika

Diagnostika konvulzivního statu epilepticu je jednoduchá - je založena na přítomnosti 5minut a více trvající kontinuální záchvatovité aktivity s křečemi nebo i přerušované záchvatovité aktivity, mezi kterými se pacient plně neprobírá. Problematičtější je diagnostika nekonvulzivního statu epilepticu, která má méně charakteristické rysy, může se projevit jen nenápadnými záškuby v obličeji se současně nebo samostatně se vyskytující se kvalitativní nebo kvantitativní poruchou vědomí.^[1] Velmi důležitou roli v diagnostice nekonvulzivního statu epilepticu hraje elektroencefalografie. V současné době se využívají při diagnostice nekonvuzivního stavu Salcburská kritéria vycházející z klinického nálezu a EEG.^[10]

Léčba

Léčbu a doporučené postupy můžeme podle doporučení "Proposed Algorithm for Convulsive Status Epilepticus" z roku 2016 rozdělit do 3 kroků:^[11] Odkaz na přehlednou tabulku v angličtině naleznete níže).

1. Stabilizační fáze, 0 - 5 minut

• Rychlé zhodnocení a stabilizace životně důležitých funkcí - dýchání, cirkulace
• Monitorace času vzniku záchvatu, monitorace vitálních funkcí
• Zhodnocení oxygenace, podání kyslíkových brýlí či masky, zvážení intubace, pokud je potřebná dechová podpora
• Zahájení EKG monitorace
• Vyšetření glykémie glukometrem - při hypoglykémii podání thiaminu a glukózy i.v.
• Zajištění žilního vstupu, kompletní laboratorní diagnostika (zde patří např. elektrolyty, krevní obraz, hladiny antiepileptik, toxikologie

2. Fáze iniciální terapie, 5 - 20minut

• V případě přetrvávání záchvatové aktivity jsou lékem volby iniciální terapie benzodiazepiny. Je možné vybrat z následujících 3 ekvivalentních možností:
  • intravenózní diazepam, dávka 0,15 - 0,2 mg/kg/dávku, max. 10 mg, může být 1× zopakováno.
  • intramuskulární midazolam, dávka 10 mg při hmotnosti nad 40 kg, dávka 5 mg při hmotnosti 13- 40 kg, jednorázové podání
  • intravenózní lorazepam, dávka 0,1 mg/kg/dávku, max. 4 mg, může být 1× zopakováno

• Pokud není žádná z těchto uvedených látek k dispozici, tak je možné vybrát z následujících 3 alternativ:
  • rektální diazepam, dávka 0,2 - 0,5 mg/kg/dávku, max. 20 mg/dávku, jednorázově
  • intranasální nebo intrabukální midazolam
  • intravenózní phenobarbital, dávka 15mg/kg/dávku, jednorázové podání

3. Sekundární fáze terapie, 20 - 40 minut

• V případě přetrvávání záchvatové aktivity jsou indikovány léky sekundární fáze terapie. Není evidence o léku volby v této skupině, je možné volit mezi následujícími možnostmi a jsou podávány v jedné dávce:
  • intravenózní fosphenytoin (pozn. jedná se o proléčivo phenytoinu - látka je metabolizovaná na aktivní metabolit, má menší vedlejší nežádoucí účinky oproti phenytoinu^[12], v České republice není fosphenytoin dostupný^[13]). Dávka je 20mg/kg, max.1500 mg/dávku, jednorázové podání
  • intravenózní valproát, dávka 40 mg/kg, max. 3000 mg/dávku, jednorázové podání
  • intravenózní levetiracetam, dávka 60mg/kg, max. 4500 mg/dávku, jednorázové podání

4. Třetí fáze terapie, 40 - 60 minut

• V této fázi nejsou definovány jasné postupy. V případě přetrvávání záchvatové aktivity možnosti zahrnují: zopakování terapie sekundární fáze nebo anestetické dávky thiopentalu, midazolamu, phenobarbitalu nebo propofolu. Stav vyžaduje kontinuální EEG monitoraci.

Prognóza

10 - 30 % pacientů s epileptickým statem zemře během 30 dnů.^[14] U většiny pacientů je přítomné onemocnění mozku (např. mozkový tumor, trauma, cévní mozková příhoda, infekce). Prognóza u epileptiků s nízkou hladinou antiepileptik je relativně příznivější, přičemž mortalita v této skupině je asi 4 - 8,6 %.^[9] U přeživších pacientů je zvýšené riziko dalších epileptických záchvatů a návratu epileptického stavu. Kognitivní deficit po proběhlém statu se vyskytuje zejména u dětí a záleží zejména na konkrétní příčině statu.^[15]

Odkazy

Reference

Externí odkazyeditovat | editovat zdroj

• Obrázky, zvuky či videa k tématu status epilepticus na Wikimedia Commons
• https://www.eurekalert.org/multimedia/pub/108640.php Archivováno 23. 7. 2020 na Wayback Machine.