A | B | C | D | E | F | G | H | CH | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9
Opioidné analgetiká alebo anodyná sú najstaršie používané liečivá, ktoré sú používané na terapiu bolesti už tisíce rokov. Opioidné analgetická sa používali v Mezopotámii a Egypte pred 5000 rokmi.[1] Získavali sa z ópia, odkiaľ pochádza ich názov. Typickým opioidným analgetikom je morfín, od ktorého sú potom odvodené jemu podobné látky, opioidy. Tie sú definované ako látky, ktoré majú chemickú štruktúru analogickú morfínu a/alebo sa viažu na opioidné receptory,[1] čo znamená, že opioidy sú buď deriváty morfínu alebo látky s odlišnou štruktúrou ako morfín, ale viažuce sa na rovnaké receptory.[2]
Z hľadiska chemickej štruktúry môžeme opioidy deliť na:
- anilidopiperidíny (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, remifentanyl, karfentanyl),
- difenylpropylamíny (metadón, difenoxylát, loperamid),
- zlúčeniny morfínovej štruktúry (morfín, kodeín, dihydrokodeín, heroín, hydromorfón, oxykodón),
- ostatné (tramadol).
Pôvod
Ópium je zmes látok, zaschnutá šťava získaná z nezrelých makovíc maku siateho Papaverum somniferum. Už v histórii sa používalo a dodnes sa používa na navodenie eufórie, proti bolesti, na ukľudnenie, proti hnačke.[2] Kelti primiešávali šťavu z makovíc do detskej kašičky, aby dobre spali.[4] Túto kačišku nazývali papa, odkiaľ pochádza prvá časť latinského názvu maku. Druhá časť verum znamená pravý.[4] Druhové meno somniferum znamená sen prinášajúci.[4] Ópium bolo konzumované vo forme Theriaku, odvaru pozostávajúceho z ópia, sušeného hadieho mäsa a vína.
Morfín, jedna z aktívnych látok ópia, je chemicky čistá látka s definovou štruktúrou a molekulovou hmotnosťou. Ide o pentacyklický alkaloid charakteristický fenolovým kruhom, terciárnym amínom a sekundárnou alifatickou hydroxylovou skupinou v alylovej polohe.[1] Názov pochádza od mena gréckeho boha snov Morfea.[4][3]
Farmakodynamika opioidných analgetík
Opioidné analgetiká a endogénne ligandy opioidných receptorov sa viažu na opioidné receptory, ktoré sa nachádzajú nielen v centrálnej nervovej sústave, ale aj na periférii. Fyziologickými ligandmi na opioidných receptoroch sú endogénne peptidy ako endorfíny, enkefalíny a dynorfíny.[1] Opioidné analgetiká sú exogénne ligandy na opioidných receptoroch. Rozlišuje tri druhy opioidných receptorov:
- μ-receptory (mí receptory, MOR = mí opioidné receptory) – nachádzajú sa najmä v mozgovom kmeni a thalame, tieto receptory zodpovedajú za supraspinálnu analgéziu, útlm dýchania, eufóriu, sedáciu, fyzickú závislosť a zníženú pohyblivosť čriev.[1][2]
- κ-receptory (kappa receptory, KOR = kappa opioidné receptory) – nachádzajú sa v limbickom systéme, mozgovom kmeni a mieche, tieto receptory zodpovedajú za spinálnu analgéziu, sedáciu, dysfóriu, útlm dýchania.[1][2]
- δ-receptory (delta receptory, DOR = delta opioidné receptory) – nachádzajú sa na periférii, zodpovedajú za psychomimetické účinky a dysfóriu.[1]
| Receptory | Lokalizácia | Dôsledok naviazania ligandu |
|---|---|---|
| μ | mozgový kmeň, thalamus | supraspinálna analgézia, útlm dýchania, eufória, sedácia, fyzická závislosť, znížená motilita GIT |
| κ | limbický systém, mozgový kmeň, miecha | spinálna analgézia, sedácia, dysfória, útlm dýchania |
| δ | periféria | psychomimetické účinky, dysfória |
| μ | κ | δ | |
| Supraspinálne tlmenie bolesti | +++ | 0 | 0 |
| Spinálne tlmenie bolesti | ++ | ++ | + |
| Periférne tlmenie bolesti | ++ | 0 | ++ |
| Útlm dýchania | +++ | ++ | 0 |
| Zúženie zorničiek očí | +++ | 0 | + |
| Znížená pohyblivosť čriev | ++ | ++ | + |
| Duševná pohoda | +++ | 0 | 0 |
| Rozladená nálada | 0 | 0 | +++ |
| Ukľudnenie | ++ | 0 | ++ |
| Zápcha | +++ | ++ | 0 |
| Telesná závislosť | +++ | 0 | + |
Supraspinálne tlmenie bolesti je schopný vyvolať len μ-opioidný receptor. Duševnú pohodu (eufóriu) tiež len μ-opioidný receptor. Opačne, rozladenú náladu (dysfóriu) vyvolá len aktivácia δ-opioidného receptoru. Z tohto pohľadu sú vyvinuté špecifické liečivá pôsobiace iba na jeden z troch opioidných receptorov.
| Receptor | μ | δ | κ |
|---|---|---|---|
| Plní agonisti | |||
| morfín | +++ | + | + |
| kodeín | + | 0 | 0 |
| metadón | +++ | 0 | 0 |
| pethidín | ++ | + | + |
| fentanyl | +++ | + | 0 |
| Parciálni agonisti a zmiešaní agonisti-antagonisti | |||
| nalbufín | - | + | + |
| butorfanol | - | + | + |
| buprenorfín | +++ | 0 | - - |
| Antagonisti | |||
| naloxón | - - - | - - | - - |
| naltrexón | - - - | - | - - |
| nalmefén | - - | - - | + |
Z porovnania účinku plných agonistov na opioidných receptoroch je zrejmé, že kodeín a metadón sú selektívne ligandy μ-opioidných receptorov, fentanyl oproti nim slabo agonizuje aj δ-receptor. Naloxón (antagonista opioidných receptorov a antidotum pri predávkovaní anodynami alebo opioidnými drogami) obsadzuje receptory, ktoré následne neprejavujú aktivitu. Buprenorfín sa chová ako agonista na μ-receptoroch a antagonista na κ-receptoroch.[1]
Signalizačné kaskády opioidných receptorov
Všetky typy opioidných receptorov sú spriahnuté s G proteínmi.[5]
Aktivácia opioidných receptorov (μ, κ, δ) umiestnených na presynaptickej membráne vedie na uzavrenie vápnikových kanálov presynaptického neurónu, ktoré sú nevyhnutné na uvoľnenie mediátorov (glutamátu a substancie P) do synaptickej štrbiny. Týmto mechanizmom je zablokovaná glutamátergná transmisia signálov.[2]
Aktivácia opioidných receptorov (μ-receptorov) umiestnených na postsynaptickej membráne vedie na otvorenie draselných kanálov postsynaptického neurónu a únik draselných katiónov do extracelulárneho priestoru, čo vedie na hyperpolarizáciu postsynaptickej membrány a tvorí sa inhibičný postsynaptický potenciál, výsledkom čoho je zastavenie prenosu signálu bolesti.[2]
Opioidné drogy
Opioidné drogy sú analógy morfínu, prototypického opioidného analgetika. Štruktúra morfínu je charakteristická piatimi kruhmi, pričom pre účinnosť morfínu sú potrebné hydroxylové skupiny v polohe 3 (aromatický hydroxyl) a v polohe 6 (alylický alifatický alkohol) a ďalej aminoskupina s metylovou skupinou. Transformácia hydroxylových skupín na étery a estery má výrazný vplyv na farmakokinetické vlastnosti: O-metylácia (u kodeínu na aromatickom hydroxyle) a O-acetylácia (u heroínu na oboch hydroxyloch): derivatizácia (hydrofobizácia) zlepší priechod látky cez biologické membrány a zlepší analgetické účinky. Náhrada metylu na dusíku za väčší alkyl kompletne zmení farmakodynamické vlastnosti: väčšie alkyly na dusíku vedú na látky s opačným alebo obojakým účinkom ako morfín.
Opioidné drogy sú jediné tvrdé drogy, ktoré vyvolávajú somatickú závislosť. V Česku sú opioidy druhými najčastejšie injekčne užívanými drogami, hneď po metamfetamíne.[1] Najčastejšie zneužítým opioidom v Česku je buprenorfín (cca 7000 užívateľov), heroín berie nadpolovičné množstvo (cca 4500 užívateľov) v porovnaní s bufrenorfínom, ostatné opioidy zneužíva asi 1200 ľudí (fentanyl a iné analgetiká).[1] V Spojených štátoch amerických sa rozvinula fentanylová kríza, ako dôsledok nadmerného predpisu opioidných liečiv praktickými lekármi.
Aplikácia drog
Väčšina užívateľov si aplikuje opioidy injekčne, prípadne fajčením alebo prehltnutím.[1] V prípade morfínu a heroínu sa aplikujú miligramové dávky, v prípade fentanylu a jeho derivátov len mikrogramové dávky.[1] Morfín a heroín pôsobia 4 až 5 hodín, fentanyl a jeho deriváty len niekoľko minút až 90 minút v závislosti od derivátu a dávky.[1]
Kombinácia opioidov s inými drogami
Veľmi nebezpečná je koadministrácia opioidov s inými tlmiacimi látkami (sedatíva, hypnotiká, alkohol, antidepresíva). Nebezpečné sú kombinácie s benzodiazepínmi (alprazolam, Xanax), selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu - SSRI, inhibítormi monoamínoxidázy IMAO.[1]
Kombinácia opioidov so stimulačnými drogami amfetamínového typu (pervitín), je známa ako speedball, najčastejšie aplikovaná intravenózne, predstavuje extrémnu záťaž pre organizmus vzhľadom na protichodné účinky dvoch kombinovaných drog, následkom užitia speedball môže byť smrť.[1]
Vedľajšie účinky
Zápcha je častý a prirodzený vedľajší účinok opioidov. V prvých týždňoch po zahájení užívania opioidov sa môže vyskytnúť nevoľnosť až zvracanie, čo môže vyžadovať podanie antiemetík. Zápchy bývajú dlhododé, je potrebné výrazne zvýšiť príjem vlákniny (ovsené vločky) a príjem vody.[1] V závažnejších prípadoch je vhodné zvážiť podanie laxatív (preháňadiel), najmä osmotických laxatív a stimulačným laxatív.[1] Zápchu zhoršujú perorálne podávané opioidy,[1] preto treba zvážiť iné cesty podania týchto látok. Obstipácia sa rieši aj súčasným podávaním opioidného γ-antagonistu (naloxónu) spolu s γ-agonistom.[1]
Závislosť
Dlhodobé užívanie opioidov vedie na problémy s tráviacou sústavou (silné zápchy, neschopnosť defekácie, zvracanie), centrálnou nervovou sústavou (ukľudnenie, utíšenie, chorobne dlhý spánok, poruchy pamäte), únava, depresia, závraty, neschopnosť erekcie, strata libida (chuti na sex) a potencie (neschopnosť erekcie), lenivosť, strata vôle, strata motivácie.[1] Závislí nestrácajú intelekt, ale výrazne sa mení ich charakter. Pred zaspaním sa objavujú desivé pseudohalucinácie.[1]
Predávkovanie opioidmi
Kvôli rôznej kvalite a čistote opioidných drog a neznámej aplikovanej hmotnosti drogy dochádza často u užívateľov ku predávkovaniu a následnej smrti. Pri príznakoch predávkovania (výrazné utlmenie dýchania, rozšírené zrenice - hlboká hypoxia CNS, útlm srdca, nízky tlak, kóma, nízka telesná teplota) je potrebné okamžite injekčne podať naloxón - antidotum, ktorý zablokuje účinok drogy a zachráni človeku život.[1]
Aplikácia antidota naloxónu je možná pomaly intravenózne, resp. intramuskulárne, subkutánne alebo intranasálne.[1] Naloxón je možné bezplatne získať v „harm reduction“ centrách zameraných na zníženie rizík a zníženie poškodenia človeka užívaním drog. Podanie naloxónu vyvolá telesných a psychických abstinenčných príznakov, ktoré môžu byť až život ohrozujúce.[1] Na ich zmiernenie sa používajú benzodiazepíny (diazepam), thiapridem, haloperidol.
Liečba závislosti
Závislosť na opioidoch je spojená so silnou telesnou a psychickou závislosťou a silnými abstinenčnými príznakmi (bolesti kĺbov, bolesti svalov, nekľud, úzkosť, horúčky, kŕče, hnačka). Závislosť sa rozvíja už po niekoľkých týždňoch každodenného užívania opioidov.[1] Z toho dôvodu nie je možné vysadiť opioidy zo dňa na deň, ale využíva sa substitučná terapia, ktorá pozostáva z administrácie metadónu (iba v špecializovaných centrách, ide o perorálny opioid, ktorý je slabší ako iné opioidy), resp. administrácie buprenorfínu s naloxónom (suboxon), ktoré sa aplikujú pod jazyk (sublinguálne, čím sa pacient vyhýba injekčnému podaniu spojenému s parafrenáliami).[1]